지난 3.29 제정되어 9.30부터 시행되는 보험사기방지특별법은 건전한 보험거래질서 확립과 보험사기를 사전에 예방하기 위한 법이다.

30일 시행되는 이 법률에 의하면 보험회사는 보험계약자 등의 행위가 보험사기행위로 의심할 만한 합당한 근거가 있다고 판단되는 경우에는 금융위원회에 이를 보고할 수 있고, 금융위원회, 금융감독원, 보험회사는 보험계약자 등의 행위가 보험사기행위로 의심할 만한 합당한 근거가 있는 경우에는 관할 수사기관에 고발 또는 수사의뢰를 하여야 한다.

이에 따라 수사기관은 보험사기 행위 수사를 위하여 보험계약자 등에 대한 입원적정성 심사가 필요하다고 판단되는 경우 건강보험심사평가원에 그 심사를 의뢰할 수 있으며 보험사기행위라고 판단되는 경우 일반 사기죄보다 가중하여 처벌할 수 있다.

보험은 가입자들이 보험사고가 발생한 경우 보험금을 지급하는 제도로서 보험사고를 허위로 꾸며 보험금을 타내는 경우 다른 보험가입자들에게 피해가 발생한다. 따라서 보험사기행위를 근절해야 일반 피보험자의 피해가 뒤따르지 않게 되는 것이다.

이 법이 시행됨에 따른 문제점을 지적해 본다.

보험사고 발생 시 보험금 지급 가능여부의 판단은 보험사에 있기 때문에 보험금 지급에 대하여 면밀히 심사해야 함에도 불구하고 보험 가입자의 유치라는 영업문제로 보험사가 보험금 지급 결정 과정에서 세밀한 검토없이 보험금을 지급한 후 향후에 특정 차량정비나 진료행위에 지나친 보험금을 지불하고 나중에 문제가 발견되면 수사기관에 수사를 의뢰하여 해결하려는 양상을 보일 수 있다는 문제가 있다.

즉 보험금 지급 요건에 맞는지 보험금 지급 당시에 면밀히 검토하지 않고 보험금을 지급한 후 차량정비업체나 해당 환자 또는 의료기관이 사기 또는 방조행위를 하였다고 고발하는 셈이 도어 결국은 보험회사는 스스로의 관리감독의 책임을 보험 가입자 또는 차량정비업체와 의료기관에 돌리게 될 것이라는 것이다.

또한, 위 법률은 수사기관이 스스로 입원적정성 평가 등을 할 여력이 없기 때문에 전 국민이 가입된 ‘국민건강보험’을 심사하는 기관인 건강보험심사평가원에 의뢰할 수 밖에 없다.

이 경우 사기업인 보험회사가 판매하는 보험 상품에 대하여 건강보험심사평가원이 심사하게 된다면 어떠한 기준을 적용하게 될 것인가?

즉 건강보험심사평가원이 사보험에 대한 심사까지 담당할 경우 보험소비자인 피해자인 환자 들이 피해를 볼 가능성이 높을 뿐 아니라 자동차 사고로 인한 환자들은 대다수가 범죄의 피해자들임에도 건강보험심사평가원의 심사 방식에 따라 충분한 치료를 받지 못할 수 있다는 것이다.

이러한 문제점을 감안하여 차량정비업체나 의료기관은 다음과 같은 사항을 잘 지켜야 할 것이다.

정비업체나 의료기관은 보험사기 방조 혐의를 받지 않기 위해서 보험가입자인 차량정비 의뢰자나 환자들이 무리한 요구를 하더라도 실제로 손상된 물적 피해와 환자를 진료한 내용 그대로만 견적서 및 확인서 등의 서류를 발급하여야 할 것이다.

또한, 차량 점검의 상태와 환자에 대한 어떤 진료를 하였는지 점검, 진료기록 등을 상세히 남겨 둘 필요가 있다.

특히 의료기관은 환자 지료 전에 보험 가입 여부를 알려달라는 등의 행동을 하는 경우 불필요한 오해를 받을 수 있어 주의해야 할 것이고, 장기간 입원을 요구하는 환자인 경우에는 환자의 객관적 상태를 파악하여 퇴원요구를 하여야 하며 이를 진료기록에 거듭 남겨놓아야 할 것이다.

차량정비업체에서는 편승정비 요구나 사고와 관련 부위가 아닌 부분의 정비를 요구하는 경우에는 단회 이를 배제해야 할 것이다.

이런 상황들에 대하여 제대로 대처하지 못하게 되면 차량정비업체나 의료기관은 보험사기의 방조범이 될 수 있다는 점에 유의해야 한다.

보험사기방지특별법은 보험사기죄를 별도 범죄로 따로 구분하게 되며, 형량은 ‘10년 이하의 징역 또는 5,000만원 이하 벌금’으로 처벌되며 금융위원회와 금융감독원은 특별법 시행과 동시에 10월 1일부터 대대적인 보험사기범 척결 작업에 나선다. 박래호 (2016.10.10)